Эффект плацебо

Именно наличием этого эффектом часто пытаются оправдать гомеопатов, аккумунктуристов и прочих целителей и как-то сдержать популяризаторов науки: Помогает же людям – зачем ты их разубеждаешь? Ты же им хуже делаешь!

И вообще в этом эффекте как-то не принято сомневаться. Часто его даже рассматривают как замену медицинскому лечению, ведь так привлекательна идея об исцеляющей силе сознания.

Эффект плацебо заключается в улучшении состоянии пациенток и пациентов, вызванным их верой в эффективность какого-то материального воздействия (чаще всего таблетки-пустышки), которое на самом деле нейтральное. Спонтанные ремиссии, естественное улучшение состояние и выздоровление к эффекту плацебо не относятся.

Эффект плацебо: вера или доказанный факт?

Настоящую популярность это эффект получил в 50-х гг 20 века после публикаций Бичера (1955) и Хааса (1959). Их исследования показали, что такой эффект наблюдается в 30% случаев. Но это среднее значение, а разброс по заболеваниям довольно большой от 15 до 60%.

Проблема этих исследований в том, что «эффект от приема плацебо» определялся как разница между наблюдаем эффектом в целом и эффектом от фармакологических средств.

Рис. 1 — Эффектом плацебо часто называют результат, выявленный в группе принимавшей плацебо. Фармакологический эффект — результат полученный в группе, принимавшей исследуемый препарат.

Уже догадались, в чем еще подвох? Он есть уже в формулировке — «эффект от приема». Но корреляция еще не означает причинно-следственную связь. Поэтому можно говорить максимум только о корреляции между приемом плацебо и каким-то нефармакологическим эффектом.

Помимо этого при оценке эффекта плацебо никак не учитывается естественное выздоровление, регрессия к среднему, систематическая погрешность шкалы измерения, естественные колебания состояния и др.

Новая формулировка вопроса

Давайте выдвинем гипотезу: в суммарном неспецифическом эффекте, который не связан с действием конкретного препарата, есть вклад эффекта от приема плацебо (пустышек). И максимально непредвзято с этой гипотезой выйдем в реальный мир.

Тогда весь наблюдаемый эффект будет складываться из:

специфического эффекта – действия препарата;
суммарный неспецифический эффект, большая часть которого определяется естественным выздоровлением – да! наш организм умеет и такое.

Рис. 2 — Весь наблюдаемый эффект складывается из фармакологического эффекта от приема изучаемого препарата) и неспецифического эффекта, большую часть которого составляет естественное выздоровление.

В остатке этого неспецифического эффекта после вычета вклада естественного выздоровления и будем искать предполагаемый эффект плацебо.

А что еще находится в этом остатке?

Игнорирование регрессии к среднему – не отсеивание случаев с самыми лучшими и самыми худшими показателями ведет к тому, что статистическое распределение отображает ошибочное улучшению эффекта от лечения.
Хоторнский эффект — влияние на результат осведомленности исследуемых пациентов. Их интерес к эксперименту или повышенное внимание к нововведению приводят к искажённому, зачастую благоприятному результату от лечения.
Парадокс Симпсона — явление в статистике, когда в каждой из 2-х подгрупп данных наблюдается одинаково направленная зависимость, а при объединении этих групп зависимость меняется на противоположную или исчезает. Т.е. некорректно делать обобщения по не репрезентативным выборкам.
Феномен Уилла Роджерса — перемещение (численного) элемента из одного множества в другое может увеличить среднее значение обоих множеств. В медицине это значит, что улучшение методов диагностики какого-либо заболевания приводит к изменению состояния части людей со «здоровый» на «больной».
Систематическая погрешность — погрешность, изменяющаяся во времени по определённому закону и связанная с неправильная шкалой измерения, калибровкой и пр., неучтённой экспериментатором. Ее нельзя устранить повторными измерениями, а только либо с помощью поправок, либо «улучшением» эксперимента.

Рис. 3 — Если учесть ошибки, остаток и будет реальным эффектом плацебо, который мы искали в неспецифическом эффекте.

Получается, что эффект плацебо, обнаруженный Бичером и Хаасом, – свалка ошибок постановки и обработки эксперимента плюс естественное выздоровление.

Если учесть хотя бы основные из этих ошибок, доля потенциально настоящего эффекта плацебо становится настолько мала, что возникает вопрос: существует ли он вообще? В большинстве случаев настоящий эффект плацебо, заявленный в нашей гипотезе, отсутствует, но есть кое-что поинтереснее…

Внесем ясность: не плацебо, а контекстуальный эффект

Реальный ЭП, в среднем настолько мал, что его можно потерять среди ошибок обработки эксперимента, но как же так получилось, что до сих пор некоторые врачи ссылаются на то, что 30% эффекта лечения медикаментами достигается за счет ЭП?

Дело в том, что большинство мединских исследований оплачивают фармацевтические компании, которым эффект плацебо ни разу не интересен. Поэтому таких исследований, дейстаительно, мало.

Тем не менее, в 1997 G.S.Kienle и H.Kiene опубликовали исследование «The powerful placebo effect: fact or fiction?», посягнув на безоговорочную веру в эффект рлацебо. Тогда оно осталось без внимания, и только в 2001 после работы Hrobjartsson и Gotzsche, в который был сделан обзор 214 исследований (суммарно 8525 пациентов), заговорили об ошибке Бичера. Их выводы очень просты:

Оснований применять плацебо где-либо кроме клинических исследований нет.
Эффект плацебо не имеет ощутимых клинических эффектов, но возможно есть эффект небольшого облегчения состояния, например, уменьшение боли, по субъективной оценке пациента.

Еще более интересно, что объект плацебо не нужен. В исследовании Vase и др. (2002) установили, что в исследованиях с плацебо-группой и группой с естественной динамикой выздоровления наблюдался одинаковый неспецифический эффект, вызванный знанием об участии в клиническом исследовании и нахождением под постоянным медицинским наблюдением.

По этой причине корректнее будет называть такой эффект контекстуальным, а не эффектом плацебо.

Как реализуется контекстуальный эффект и почему не нужно плацебо

Какие факторы играют роль в реализации контекстуального эффекта?

Терапевтический ритуал: по результатам исследований на результат влияет вкус, название, цена и цвет.
Окружение: убеждения и вера лечащихся, поведение окружающих персон, место лечения, внимание персонала.
Отношения между пациентом и врачом — основная составляющая.

Контекстуальный эффект объясняется психологическими и нейробиологическими механизмами и даже может быть использован для облегчения состояния пациенток и пацинтов.

Психологические механизмы:

Внушение: есть статистические значимые результаты по улучшению состояния тех, кто получал позитивную консультацию (гарантии правильного диагноза, уверенность в выздоровлении) в сравнении с получавшими негативную консультацию. Зато между группами принимавшими или нет вещество плацебо разницы нет — все дело именно во внушении врача.
Условный рефлекс: есть исследование Готже (1994) показывающее, что «таблетка лактозы даёт больший эффект для тех людей, кто ранее благоприятно реагировал на приём бензодиазепина*, чем для тех людей, кто никогда не принимал его».

* Важно отметить, что бензодиазепины — класс психоактивных веществ, служащих для устранения состояния тревоги или бессонницы. Т.е. при использовании антибактериальных препаратов такого эффекта бы не было.

Про проблемы экспериментов в психологии я уже рассказывала (часть 1, часть 2 и часть 3).

Сами психологические механизмы еще недостаточно изучены, поэтому надо переходить к измеримым величинам: за счет каких биохимических и нейробиологических изменений реализуются эти психологические механизмы.

Нейробиологические механизмы:

Эндогенные опиаты

В большинство исследований, посвященных плацебо, где получены статистически значимые эффекты, имеют отношение к болевым эффектам. И действительно, контекстуальный эффект имеет большое значение в облегчении болевых ощущений.

Эта тема хорошо изучена – уменьшение боли связано с синтезом опиатов в организмах людей.

Нейротрасмиттеры

Дофамин

Контекстуальный эффект может быть использован при болезни Паркинсона, при которой происходит разрушение дофаминергических нейронов. Это вызывает нехватку дофамина в нигростриальной системе и выражается в проблемах с движением.

Установлено, что введение плацебо вызывает субъективные ощущения улучшения, но результат не является определяющим фактором объективных изменений по сравнению с лечением леводопом.

Серотонин

При исследовании эффективности антидепрессанта флуоксетина и плацебо в каждой группе были пациенты, у которых улучшилось состояние. При ПЭТ-сканировании было зафиксировано увеличении активности зоны, связанной с эмоциями.

Так почему бы не применять плацебо для лечения пациентов?

Контекстуальный эффект никак не связан с приемом или не приемом пустышек и может применяться для уменьшения субъективных болевых ощущений. Однако его действие не обнаружено в случае инфекционных заболеваний или онкологии. В случае болезни Паркинсона и депрессии он требует дополнительных исследований и не может заменить препараты с доказанным клиническим эффектом.
Объект плацебо (таблетки-пустышки и прочее) очень важен для проведения контролируемых клинических исследований, но других полезных применений для него нет. Поэтому нет никакого смысла тратить деньги на гемеопатию. При этом нельзя отрицать, что общение с заботливыми, приветливыми и внимательными гомеопатами может вызвать улучшение состояние по субъективной оценке, но не может стать альтернативой реальному лечению.

Эффекта от плацебо (пустышек) не существует. Есть естественное выздоровление, ошибки постановки и обработки эксперимента и контекстуальный эффект, который можно объяснить фиксируемыми и измеримыми нейробиологическими эффектами.

Источники

Создано на основе материалов лекции: Placebo, es-tu là?

Beecher H.K., (1955) : « The powerful placebo ». JAMA ; 159 : 1602-1606.
Boureau F. et Cochard C.G., (2003) « Douleur et effet placebo ». La lettre de l’institut UPSA de la douleur ; 19.
De la Fuente-Fernandez et coll., (2001) « Expectation and dopamine release : mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease ». Science ; 293 : 1164-6.
Di Blazi Z. et Kleijnen J., (2003). « Context effects. Powerful therapies or methodological bias ? » Eval Health Prof, 26, 166-179.
Ernst E., Resch KL., (1995). « Concept of true and perceived placebo effects », BMJ, 311, 551-553.
Finniss G., (2010), Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects, The Lancet, 375, Issue 9715, 686 – 695, 20
Fregni F., (2006).Immediate Placebo Effect in Parkinson’s Disease – Is the Subjective Relief Accompanied by Objective Improvement ? European Neurology 56, No. 4, 2006.
Gotzsche PC., (1994). Is there logic in the placebo ? Lancet, 344, 925-926.
Haas (H.) et coll, (1959). Das Placeboproblem Fortschritte der Arzneimittelforschung ; 1 : 279-454
Hrobjartsson A, Gotzsche PC. (2001). Is the placebo powerless ? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med, 344, 1594-1602.
Kienle GS, Kiene H. (1997). The powerful placebo effect : fact or fiction ? J Clin Epidemiol, 50, 1311-1318.
Levine JD. et coll, (1981) Analgesic responses to morphine and placebo in individuals with postoperative pain. Pain 10(3) :379-89.
Mayberg HS. et coll. (2002). The functional neuroanatomy of the placebo effect. American Journal of Psychiatry 159, 728-737.
Thomas KB. (1987). General practice consultations : is there any point in being positive ? BMJ, 294, 1200-1202.