Эффект плацебо

Именно наличием этого эффектом часто пытаются оправдать гомеопатов, аккумунктуристов и прочих целителей и как-то сдержать популяризаторов науки: Помогает же людям – зачем ты их разубеждаешь? Ты же им хуже делаешь!

И вообще в этом эффекте как-то не принято сомневаться. Часто его даже рассматривают как замену медицинскому лечению, ведь так привлекательна идея об исцеляющей силе сознания.

Эффект плацебо заключается в улучшении состоянии пациенток и пациентов, вызванным их верой в эффективность какого-то материального воздействия (чаще всего таблетки-пустышки), которое на самом деле нейтральное. Спонтанные ремиссии, естественное улучшение состояние и выздоровление к эффекту плацебо не относятся.

Эффект плацебо: вера или доказанный факт?

Настоящую популярность это эффект получил в 50-х гг 20 века после публикаций Бичера (1955) и Хааса (1959). Их исследования показали, что такой эффект наблюдается в 30% случаев. Но это среднее значение, а разброс по заболеваниям довольно большой от 15 до 60%.

Проблема этих исследований в том, что «эффект от приема плацебо»  определялся как разница между наблюдаем эффектом в целом и эффектом от фармакологических средств.

Рис. 1 — Эффектом плацебо часто называют результат, выявленный в группе принимавшей плацебо. Фармакологический эффект — результат полученный в группе, принимавшей исследуемый препарат.

Уже догадались, в чем еще подвох? Он есть уже в формулировке — «эффект от приема». Но корреляция еще не означает причинно-следственную связь. Поэтому можно говорить максимум только о корреляции между приемом плацебо и каким-то нефармакологическим эффектом.

Помимо этого при оценке эффекта плацебо никак не учитывается естественное выздоровление, регрессия к среднему, систематическая погрешность шкалы измерения, естественные колебания состояния и др.

Новая формулировка вопроса

Давайте выдвинем гипотезу: в суммарном неспецифическом эффекте, который не связан с действием конкретного препарата, есть вклад эффекта от приема плацебо (пустышек). И максимально непредвзято с этой гипотезой выйдем в реальный мир.

Тогда весь наблюдаемый эффект будет складываться из:

  • специфического эффекта – действия препарата;
  • суммарный неспецифический эффект, большая часть которого определяется естественным выздоровлением – да! наш организм умеет и такое.
Рис. 2 — Весь наблюдаемый эффект складывается из фармакологического эффекта от приема изучаемого препарата) и неспецифического эффекта, большую часть которого составляет естественное выздоровление.

В остатке этого неспецифического эффекта после вычета вклада естественного выздоровления и будем искать предполагаемый эффект плацебо.

А что еще находится в этом остатке?

  • Игнорирование регрессии к среднему – не отсеивание случаев с самыми лучшими и самыми худшими показателями ведет к тому, что статистическое распределение отображает ошибочное улучшению эффекта от лечения.
  • Хоторнский эффект — влияние на результат осведомленности исследуемых пациентов. Их  интерес к эксперименту или повышенное внимание к нововведению приводят к искажённому, зачастую благоприятному результату от лечения.
  • Парадокс Симпсона — явление в статистике, когда в каждой из 2-х подгрупп данных наблюдается одинаково направленная зависимость, а при объединении этих групп зависимость меняется на противоположную или исчезает. Т.е. некорректно делать обобщения по не репрезентативным выборкам.
  • Феномен Уилла Роджерса — перемещение (численного) элемента из одного множества в другое может увеличить среднее значение обоих множеств. В медицине это значит, что улучшение методов диагностики какого-либо заболевания приводит к изменению состояния части людей со «здоровый» на «больной».
  • Систематическая погрешность — погрешность, изменяющаяся во времени по определённому закону и связанная с неправильная шкалой измерения, калибровкой и пр., неучтённой экспериментатором. Ее нельзя устранить повторными измерениями, а только либо с помощью поправок, либо «улучшением» эксперимента.
Рис. 3 — Если учесть ошибки, остаток и будет реальным эффектом плацебо, который мы искали в неспецифическом эффекте.

Получается, что эффект плацебо, обнаруженный Бичером и Хаасом, – свалка ошибок постановки и обработки эксперимента плюс естественное выздоровление.

Если учесть хотя бы основные из этих ошибок, доля потенциально настоящего эффекта плацебо становится настолько мала, что возникает вопрос: существует ли он вообще? В большинстве случаев настоящий эффект плацебо, заявленный в нашей гипотезе, отсутствует, но есть кое-что поинтереснее…

Внесем ясность: не плацебо, а контекстуальный эффект

Реальный ЭП, в среднем настолько мал, что его можно потерять среди ошибок обработки эксперимента, но как же так получилось, что до сих пор некоторые врачи ссылаются на то, что 30% эффекта лечения медикаментами достигается за счет ЭП?

Дело в том, что большинство мединских исследований оплачивают фармацевтические компании, которым эффект плацебо ни разу не интересен. Поэтому таких исследований, дейстаительно, мало.

Тем не менее, в 1997 G.S.Kienle и H.Kiene опубликовали исследование «The powerful placebo effect: fact or fiction?», посягнув на безоговорочную веру в эффект рлацебо. Тогда оно осталось без внимания, и только в 2001 после работы Hrobjartsson и Gotzsche, в который был сделан обзор 214 исследований (суммарно 8525 пациентов), заговорили об ошибке Бичера. Их выводы очень просты:

  • Оснований применять плацебо где-либо кроме клинических исследований нет.
  • Эффект плацебо не имеет ощутимых клинических эффектов, но возможно есть эффект небольшого облегчения состояния, например, уменьшение боли, по субъективной оценке пациента.

Еще более интересно, что объект плацебо не нужен. В исследовании Vase и др. (2002) установили, что в исследованиях с плацебо-группой и группой с естественной динамикой выздоровления наблюдался одинаковый неспецифический эффект, вызванный знанием об участии в клиническом исследовании и нахождением под постоянным медицинским наблюдением.

По этой причине корректнее будет называть такой эффект контекстуальным, а не эффектом плацебо.

Как реализуется контекстуальный эффект и почему не нужно плацебо

Какие факторы играют роль в реализации контекстуального эффекта?

  • Терапевтический ритуал: по результатам исследований на результат влияет вкус, название, цена и цвет.
  • Окружение: убеждения и вера лечащихся, поведение окружающих персон, место лечения, внимание персонала.
  • Отношения между пациентом и врачом — основная составляющая.

Контекстуальный эффект объясняется психологическими и нейробиологическими механизмами и даже может быть использован для облегчения состояния пациенток и пацинтов.

Психологические механизмы:

  • Внушение: есть статистические значимые результаты по улучшению состояния тех, кто получал позитивную консультацию (гарантии правильного диагноза, уверенность в выздоровлении) в сравнении с получавшими негативную консультацию. Зато между группами принимавшими или нет вещество плацебо разницы нет — все дело именно во внушении врача.
  • Условный рефлекс: есть исследование Готже (1994) показывающее, что «таблетка лактозы даёт больший эффект для тех людей, кто ранее благоприятно реагировал на приём бензодиазепина*, чем для тех людей, кто никогда не принимал его».

* Важно отметить, что бензодиазепины — класс психоактивных веществ, служащих для устранения состояния тревоги или бессонницы. Т.е. при использовании антибактериальных препаратов такого эффекта бы не было.

Про проблемы экспериментов в психологии я уже рассказывала (часть 1, часть 2 и часть 3).

Сами психологические механизмы еще недостаточно изучены, поэтому надо переходить к измеримым величинам: за счет каких биохимических и нейробиологических изменений реализуются эти психологические механизмы.

Нейробиологические механизмы:

Эндогенные опиаты

В большинство исследований, посвященных плацебо, где получены статистически значимые эффекты, имеют отношение к болевым эффектам. И действительно, контекстуальный эффект имеет большое значение в облегчении болевых ощущений.

Эта тема хорошо изучена – уменьшение боли связано с синтезом опиатов в организмах людей.

Нейротрасмиттеры

  • Дофамин

Контекстуальный эффект может быть использован при болезни Паркинсона, при которой происходит разрушение дофаминергических нейронов. Это вызывает нехватку дофамина в нигростриальной системе и выражается в проблемах с движением.

Установлено, что введение плацебо вызывает субъективные ощущения улучшения, но результат не является определяющим фактором объективных изменений по сравнению с лечением леводопом.

  • Серотонин

При исследовании эффективности антидепрессанта флуоксетина и плацебо в каждой группе были пациенты, у которых улучшилось состояние. При ПЭТ-сканировании было зафиксировано увеличении активности зоны, связанной с эмоциями.

Так почему бы не применять плацебо для лечения пациентов?

  1. Контекстуальный эффект никак не связан с приемом или не приемом пустышек и может применяться для уменьшения субъективных болевых ощущений. Однако его действие не обнаружено в случае инфекционных заболеваний или онкологии. В случае болезни Паркинсона и депрессии он требует дополнительных исследований и не может заменить препараты с доказанным клиническим эффектом.
  2. Объект плацебо (таблетки-пустышки и прочее) очень важен для проведения контролируемых клинических исследований, но других полезных применений для него нет. Поэтому нет никакого смысла тратить деньги на гемеопатию. При этом нельзя отрицать, что общение с заботливыми, приветливыми и внимательными гомеопатами может вызвать улучшение состояние по субъективной оценке, но не может стать альтернативой реальному лечению.
  1. Эффекта от плацебо (пустышек) не существует. Есть естественное выздоровление, ошибки постановки и обработки эксперимента и контекстуальный эффект, который можно объяснить фиксируемыми и измеримыми нейробиологическими эффектами.

Источники

Создано на основе материалов лекции: Placebo, es-tu là?

  1. Beecher H.K., (1955) : « The powerful placebo ». JAMA ; 159 : 1602-1606.
  2. Boureau F. et Cochard C.G., (2003) « Douleur et effet placebo ». La lettre de l’institut UPSA de la douleur ; 19.
  3. De la Fuente-Fernandez et coll., (2001) « Expectation and dopamine release : mechanism of the placebo effect in Parkinson’s disease ». Science ; 293 : 1164-6.
  4. Di Blazi Z. et Kleijnen J., (2003). « Context effects. Powerful therapies or methodological bias ? » Eval Health Prof, 26, 166-179.
  5. Ernst E., Resch KL., (1995). « Concept of true and perceived placebo effects », BMJ, 311, 551-553.
  6. Finniss G., (2010), Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects, The Lancet, 375, Issue 9715, 686 – 695, 20
  7. Fregni F., (2006).Immediate Placebo Effect in Parkinson’s Disease – Is the Subjective Relief Accompanied by Objective Improvement ? European Neurology 56, No. 4, 2006.
  8. Gotzsche PC., (1994). Is there logic in the placebo ? Lancet, 344, 925-926.
  9. Haas (H.) et coll, (1959). Das Placeboproblem Fortschritte der Arzneimittelforschung ; 1 : 279-454
  10. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. (2001). Is the placebo powerless ? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med, 344, 1594-1602.
  11. Kienle GS, Kiene H. (1997). The powerful placebo effect : fact or fiction ? J Clin Epidemiol, 50, 1311-1318.
  12. Levine JD. et coll, (1981) Analgesic responses to morphine and placebo in individuals with postoperative pain. Pain 10(3) :379-89.
  13. Mayberg HS. et coll. (2002). The functional neuroanatomy of the placebo effect. American Journal of Psychiatry 159, 728-737.
  14. Thomas KB. (1987). General practice consultations : is there any point in being positive ? BMJ, 294, 1200-1202.